Planos De Saúde – Direito à Internação e a Tratamentos Médicos

Desde sempre o ser humano se preocupa com sua própria saúde e, nos tempos atuais, como consequência da vida agitada e conturbada que enfrentamos (especialmente nos grandes centros urbanos) tal preocupação mais do que dobrou, sobretudo no que tange ao avanço das doenças há muito existentes e os altos custos envolvidos no tratamento.

Como consequência da inércia e incompetência do Estado no fornecimento de um sistema de saúde adequado e eficaz, é cada vez mais frequente a preocupação em contratar planos de saúde, tanto no intuito de se precaver quanto no de obter tratamento adequado a determinadas patologias, além de se resguardar dos elevados custos envolvidos em procedimentos cada vez mais modernos e colocados à disposição na rede privada de saúde.

Neste sentido, desde o período Pós-Guerra, as mais diversas empresas seguradoras desenvolveram produtos e planos de saúde, lançando-os no mercado nacional, com a intenção de suprir a lacuna deixada pelo Estado.

Entretanto, como nem tudo são flores, aquilo que de início simbolizava um alento à população que aderia aos planos de saúde, hoje, ao contrário, é muitas vezes observado com certo receio.

Isto porque, da mesma forma que a medicina e os diversos procedimentos médicos e laboratoriais evoluíram, os valores despendidos pelas seguradoras, com os mais diversos recursos colocados à disposição da população, também aumentaram.

Sem adentrar ao mérito das regras atuariais de balanceamento e balizamento de custos (que apuram os valores cobrados dos segurados a título de “mensalidade”), é fato que as empresas de seguro, aprimorando cada vez mais seus contratos, tanto na intenção de otimizar custos quanto de garantir o equilíbrio financeiro da empresa acabam, por vezes, dificultando desmedidamente o acesso tanto aos tratamentos de alto custo, quanto aos serviços mais elementares do sistema de saúde privado.

Não raras vezes, os segurados se deparam com as mais diversas espécies de negativas de tratamento e até mesmo de internação hospitalar, potencializando, assim, as angústias que os problemas de saúde já trazem consigo.

Resultado disso são as crescentes demandas ajuizadas na intenção de garantir o efetivo cumprimento da apólice contratada.

Diante disso, a pergunta que se faz é: pode o plano de saúde, pura e simplesmente, negar o direito de internação hospitalar, previsto na apólice de seguro saúde?

Desde que o plano contratado não preveja expressamente a exclusão do direito de internação há, via de regra, o dever contratual das seguradoras arcarem com os custos de tal necessidade (consoante orientação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – www.ans.gov.br).

Entretanto, é necessário que o conveniado esteja atento aos hospitais que, não pertencendo à rede própria, sejam credenciados a ela. E neste aspecto em particular, faz-se ainda mais importante atentar-se a eventual descredenciamento de unidades hospitalares por parte do convênio, o que só pode ocorrer em caráter excepcional, sendo necessário, neste caso, que o plano de saúde comunique todos os seus segurados com 30 (trinta) dias de antecedência.

O mesmo se diga em relação aos procedimentos médicos: pode a seguradora impor restrições?

Em princípio, o que se pode dizer nestes casos é que, por força do Art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, é vedada a adoção de práticas consideradas abusivas, dentre elas aquelas que excluam a finalidade precípua da apólice de plano de saúde, que é o direito à internação e a procedimentos médicos.

Veja-se, em consonância com a Lei Consumerista, o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por fim, no tocante à necessidade de atendimento médico emergencial, veja-se o inciso I do Art. 35-C da Lei 9.656/98:

Art. 35-C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,

Por todo o exposto, sem a pretensão de esgotar o tema, pode-se afirmar com total segurança que, ressalvados os casos em que haja flagrante desrespeito ao contrato de seguro saúde por parte do próprio segurado/consumidor ou até exclusão de determinados tratamentos médicos do contrato (desde que respeitado o rol mínimo informado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar), não podem os planos de saúde negar tratamento médico necessário, em especial aqueles urgentes, tampouco negar o direito a internação, sob pena de descumprimento contratual e configuração de prática abusiva.